Simplemente tecleo en la forma abajo, impresión, muestra y correo o fax en su llenada el formulario.
- Aviso de las prácticas de la aislamiento
- Esto el aviso describe cómo la información médica sobre usted puede
ser utilizada y ser divulgada, y cómo usted puede conseguir el acceso
a esta información.
- Forma De Datos
Anual
- terminación de esto la forma sobre una base anual permitirá a MAA
mantener un perfil actual de usted y cualquieres miembros de la familia
cubiertos por su plan, eliminando la necesidad de solicitar esta información
cuando se procesa su demanda.
- Cuestionario De Accident/Injury
- esta forma se utiliza para describir los detalles del accidente y/o
de lesión cuando un miembro puede haber estado implicado en un accidente
o sostuvo lesión.
- Forma De Demanda Dental
- esta forma puede utilícese someter una demanda dental a MAA. Aunque
las formas de demanda no se requieren para la sumisión, esta forma contiene
toda la información necesaria para procesar una demanda.
- Demandante De la Renta
De la Inhabilidad Forma
- utilice esta forma para aplicarse y/o archivo para las pagas por invalidez
a corto plazo y a largo plazo.
- Retiro Flexible Del Gasto
Petición
- utilice esta forma para solicitar el reembolso de su Cuenta del FSA
para cubrir a los costos incurridos en por usted o a cualquier miembro
de la familia cubierto cerca su plan.
- Sumisión De las Subsidios
por Enfermedad Forma
- esta forma se debe someter con su forma de demanda y cualquier cuenta
aplicable cuando se incurre en una demanda.
- Forma De la
Inscripción de HIPAA
- utilice esta forma para solicitar nueva cobertura bajo salud del grupo
de su patrón plan.
- Forma Del Pedido Por correo RX
- esta forma permite usted para hacer sus prescripciones de Caremark
entregar a su hogar, más bien que usar una farmacia.
- Forma Del Reembolso De la Prescripción
de las PC
- Utilice esta forma para solicitar el reembolso para las prescripciones
cuando su Caremark la tarjeta no se ha utilizado.
- Mantenga La Forma De la Petición
- esta forma se puede utilizar para cambiar los varios artículos incluidos
en su salud actual cobertura.
- Subsidio por Enfermedad
Especial Mantenga La Petición (aceptación de HIPAA)
- firmando esta forma usted reconozca que usted debe tener un certificado
de la cobertura creíble para la salud preexistente condiciona para ser
considerada para la cobertura debajo de su nuevo plan de la salud del
patrón.
- Elegibilidad Del Dependiente
Del Estudiante Forma
- esta forma se utiliza para verificar la elegibilidad de dependientes
usted quisiera cubrir bajo sus subsidios por enfermedad.
- Forma De la Ventaja De la
Visión
- esta forma se puede utilizar para someter una demanda de la visión
a MAA. Aunque formas de demanda no se requieren para la sumisión, esta
forma contiene toda la información necesario para procesar una demanda.
- OPT fuera de la forma para MAA
en línea
- utilice esto forme para declinar accesibilidad a MAA en línea para
visión su salud actual información.
- Forma Exenta De la Inscripción
de HIPAA
- Condado De Oklahoma Y Sistema bibliotecario metropolitana de la forma
HIPAA-exenta de la inscripción del condado de Oklahoma.